Negativas de cobertura, reajustes abusivos e rescisões unilaterais são queixas comuns em relação às operadoras de planos de saúde no Brasil. Desse modo, todos os anos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga milhares de ações contra plano de saúde. Muitas vezes, em favor dos beneficiários, o que consolida os seus direitos.
Portanto, decidir por ingressar com uma ação judicial pode garantir a cobertura de procedimentos, a devolução de valores e até mesmo indenizações. No entanto, sem os devidos cuidados, é possível que o processo se arraste ou resulte em uma derrota.
Para ajudar nesse sentido, continue com a leitura do artigo e entenda quais são os principais cuidados para tornar o recurso mais eficiente.
Principais motivos para ingressar com ação contra plano de saúde
Existem diferentes motivos que podem levar as pessoas a ingressarem com uma ação contra plano de saúde. Entre elas, destacam-se as negativas indevidas de cobertura que, aliás, lideram as demandas. Assim, elas representam cerca de 40% dos casos, de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Exemplos dessas negativas incluem a recusa de terapias para sequelas de AVC, próteses ortopédicas e tratamentos oncológicos fora do rol da ANS. Outras razões que são frequentes envolvem os reajustes anuais excessivos, especialmente, para idosos acima de 60 anos. Vale lembrar que esses reajustes são limitados a índices regulados pela ANS desde 2021.
Há também as cobranças indevidas por coparticipação ou exclusão de doenças preexistentes não declaradas no contrato. Diante disso, recomenda-se verificar se o problema se enquadra no art. 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que declara nulas as cláusulas abusivas. Ou mesmo na Súmula 608 do STJ, que veda negativas baseadas nos chamados procedimentos experimentais.
Já para contribuir com a eficiência da ação contra plano de saúde, é importante ainda registrar todas as comunicações. Seja com a operadora via app da ANS seja por e-mail. Além disso, o melhor é não aceitar as chamadas soluções internas sem prova escrita, uma vez que isso pode configurar renúncia judicial.
Importância de reunir a documentação sobre o caso
Ao entrar com uma ação contra plano de saúde, é possível comparar os documentos relativos ao caso com uma espinha dorsal. Afinal, trata-se de um aspecto crucial para o sucesso do recurso. Assim, sem a devida documentação, o juiz pode indeferir o pedido liminar de tutela de urgência, o que é necessário para cirurgias ou internações pendentes.
Para tanto, comece reunindo o contrato do plano, inclusive, a apólice, o regulamento e os boletos pagos nos últimos 5 anos, pois é o prazo prescricional do CDC. Junte também os laudos médicos detalhados, prescritos por profissionais credenciados, com CID (Classificação Internacional de Doenças) e justificativa técnica.
Além disso, é preciso anexar os relatórios de negativa da operadora, como o famoso rol taxativo da ANS. Já para as situações de reajustes abusivos, é importante exigir o histórico de sinistralidade via requerimento à ANS. Em casos de negativa, inclua orçamentos de clínicas particulares e pareceres de sociedades médicas comprovando a necessidade.
Para contribuir com a sua ação contra plano de saúde, recomenda-se ainda digitalizar tudo em PDF e organizar em uma pasta de maneira cronológica. Isso ajuda a mostrar a ordem dos fatos e até a identificar algo que esteja faltando. Lembre-se que a ausência de algum documento é responsável por causar uma porcentagem considerável das derrotas.
Quais são os prazos e como funciona o procedimento judicial
As ações contra plano de saúde tramitam na Justiça Comum (estadual ou federal, se envolver União) ou Juizados Especiais Cíveis (JECs), desde que envolvam ações de até 40 salários-mínimos. Quanto ao prazo para ajuizar, é de até 5 anos da negativa ou cobrança (art. 27 CDC).
O mais adequado é começar com uma petição inicial clara, descrevendo os fatos. Da mesma forma, juntar provas e solicitar uma liminar para fornecimento imediato do procedimento (art. 300 CPC). A partir disso, a operadora tem 15 dias para contestar e a audiência de conciliação é obrigatória nos JECs.
Recomenda-se ainda optar pelo foro do domicílio do consumidor (art. 101, I, CDC), o que facilita os comparecimentos. Em tutelas urgentes, o juiz pode fixar multa diária por descumprimento. Além disso, as notificações por cartório ou Aviso de Recebimento Eletrônico são válidas. Então, é preciso fazer o monitoramento, sendo que os atrasos podem levar à prescrição intercorrente.
Cuidados para não prejudicar a ação contra plano de saúde
Muitos consumidores perdem a ação contra plano de saúde por desatenção. Assim, é importante não aceitar as carências abusivas, sendo que a Lei 9.656/98 limita a 24 meses para partos e 180 dias para urgências.
Já as cláusulas de doenças preexistentes não tem valor se as mesmas não forem comprovadas por exame admissional. Recomenda-se ainda que as pessoas fujam dos acordos verbais na operadora. Desse modo, o melhor é exigir uma homologação judicial.
Quanto os reajustes, é adequado comparar os índices com o IPCA ou INPC, uma vez que os abusos são comuns em planos coletivos empresariais. Outro cuidado é preparar-se para a perícia médica, quando é indicado nomear um assistente técnico particular para rebater os laudos da operadora.
Advogado especializado e ações contra plano de saúde
Um advogado especializado é altamente recomendado em uma ação contra plano de saúde. Isso acontece porque ele consegue qualificar o pedido e evitar nulidades. Também conhece os precedentes, como os que obrigam a cobertura integral de medicamentos orais quimioterápicos.
Sem ele, portanto, os beneficiários enfrentam armadilhas técnicas, como falhas ao reunir as provas ou recursos protelatórios da operadora.
Conclusão
Ingressar com uma ação contra plano de saúde exige um planejamento meticuloso, além de reunir a documentação adequada e estar atento aos prazos. Assim, é possível transformar injustiças em vitórias.
Com os cuidados certos, portanto, os direitos previstos no CDC são garantidos. Consegue-se ainda promover a justiça no setor de saúde suplementar. E para obter o melhor resultado, é apropriado contar com o apoio de um advogado experiente, que reforce o recurso com provas irrefutáveis.
Então, se você pretende entrar com uma ação contra plano de saúde ou possui dúvidas a respeito do assunto, entre em contato conosco hoje mesmo. Nossa equipe altamente qualificada está pronta para oferecer todo o apoio necessário.