A negativa de cobertura é uma situação comum, que muitos consumidores enfrentam em relação ao seu plano de saúde. Da mesma forma, pode acontecer com seguros e outros serviços, sendo que a questão refere-se à restrição do acesso a tratamentos. Assim como procedimentos ou reparações que estão previstas em contrato.
Assim, essa recusa pode gerar frustração, prejuízos financeiros e até mesmo um problema de saúde. Por isso, saber como recorrer diante de uma negativa é fundamental, uma vez que se trata do jeito certo de garantir seus direitos. E também obter o serviço que você e demais pessoas necessitam receber.
Então, ficou interessado no assunto e quer saber mais? Continue com a leitura deste artigo e confira as informações presentes nos tópicos a seguir. Desse modo, você pode esclarecer as suas dúvidas e entender a melhor maneira de agir diante dessa situação.
O que é negativa de cobertura
É importante entender que a negativa de cobertura ocorre quando a operadora do plano de saúde recusa-se a autorizar. Ou mesmo pagar por um procedimento, exame, tratamento ou serviço solicitado pelo beneficiário. O mesmo pode acontecer com seguradoras e prestadores de serviço.
Além disso, essa recusa pode ter como base uma cláusula contratual, limitações previstas na apólice ou alegações de exclusão de cobertura.
Principais motivos para a negativa
Existem diversas razões que as empresas utilizam para negar uma cobertura, no entanto, algumas se destacam. Entre elas, é possível citar os tratamentos considerados experimentais ou não reconhecidos e os procedimentos não autorizados de maneira prévia.
A carência não cumprida, a limitação contratual, a exclusão por doença preexistente e as dúvidas sobre a necessidade do procedimento são outros motivos. Assim, podem levar as operadoras de planos de saúde, seguradoras, etc a fazer a negativa.
Como identificar se a negativa é legítima
Outro ponto fundamental a respeito do tema é o fato de que nem toda negativa de cobertura é indevida. Desse modo, é preciso saber se a recusa é justa, o que exige analisar o contrato e verificar se o serviço que o usuário solicitou está previsto.
Além disso, é importante observar se o procedimento está amparado pela legislação vigente. Ou mesmo pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no caso de planos de saúde.
Qual é o papel do advogado nesse processo
Um advogado especializado em direito do consumidor e/ou direito de saúde é um grande aliado para orientar o beneficiário nessa situação. Isso acontece porque ele está apto a interpretar contratos e preparar recursos administrativos e jurídicos.
O profissional também pode prestar assessoria técnica para melhor a argumentação e, se necessário, ingressar com uma ação judicial. Assim, é possível assegurar os direitos do usuário do plano de saúde, seguradora ou de outro prestador de serviço.
Além disso, ele tem condições de atuar no sentido de garantir que os prontuários, os laudos e as perícias estejam de acordo com a legislação. Afinal, isso pode aumentar as chances de sucesso no recurso.
Cuidados para evitar ou reduzir uma negativa de cobertura
Agora, veja a seguir quais são as principais dicas para evitar ou reduzir uma negativa de cobertura:
- Leia com bastante atenção o contrato e conheça quais são os seus direitos antes de contratar um plano de saúde ou seguro.
- Sempre informe com transparência seu estado de saúde à prestadora do serviço e seu histórico médico.
- Mantenha contato frequente com a operadora e guarde toda a comunicação oficial que tiver dela.
- Solicite laudos e prescrição médica ao requerer os serviços, bem como observe se eles estão detalhados o suficiente e atualizados.
Conclusão
A negativa de cobertura é uma situação frequente, no entanto, não definitiva, para quem depende de serviços essenciais como saúde e seguros. Desse modo, saber como recorrer de forma organizada e fundamentada é o caminho certo para garantir acesso aos direitos previstos em contrato.
Além disso, a participação de um advogado especializado na hora de recorrer pode ser decisiva para reverter recusas injustas. Da mesma forma, proteger sua saúde e seu patrimônio, bem como assegurar que você receba o tratamento ou serviço correto.
Portanto, se você recebeu uma negativa de cobertura ou está com alguma dúvida a respeito do assunto, não deixe de entrar em contato conosco hoje mesmo. Nossa equipe de profissionais altamente qualificada está preparada para oferecer toda a ajuda que você precisa.