Quando um plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, muitos pacientes ficam confusos sobre até onde a operadora pode ir e se essa recusa é realmente legal. Afinal, contratou-se um plano justamente para garantir acesso a cuidados médicos, exames e procedimentos indicados por profissionais habilitados.
Porém, recusas de cobertura não são raras e, em muitos casos, causam conflitos entre o consumidor, o prestador do serviço de saúde e a operadora. Este artigo explica, portanto, em quais situações considera-se a negativa legítima e quando ela configura abuso de direito contra o usuário do plano. Para tanto, confira os tópicos a seguir:
O que é negativa de cobertura
Negativa de cobertura ocorre quando a operadora do planos de saúde decide não autorizar um procedimento, exame, internação ou remédio que o médico solicitou. Em muitos casos, o paciente ou seu responsável recebe a resposta de que o tratamento não está previsto no contrato. Ou seja, não é “recomendado” ou não é “necessário” segundo a operadora.
Mesmo quando o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, é importante entender que o simples fato dessa negativa não significa, automaticamente, que a decisão seja correta ou justa do ponto de vista jurídico.
Como funciona o contrato e o rol de procedimentos
Rege-se todo o plano de saúde por um contrato, que define direitos, deveres, limites e obrigações tanto do consumidor quanto da operadora. Além disso, existe o rol de procedimentos estabelecido pela agência reguladora, que determina o mínimo de coberturas que o plano precisa oferecer.
Quando o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, é fundamental analisar se o procedimento está ou não incluído no contrato e se ele faz parte do rol obrigatório. Em alguns casos, entende-se o tratamento como “cobertura adicional” ou “excepcional”, exigindo avaliação mais detalhada para verificar se justifica-se realmente a negativa.
Quando a negativa pode ser considerada legal
Existem situações em que a negativa de cobertura pode ser considerada regular, desde que respeitadas normas contratuais e legais. Por exemplo, se o plano contratado não prevê determinado tipo de cirurgia, terapia avançada ou medicamento específico, a operadora pode não ter obrigação de cobrir.
Além disso, se entende-se que o procedimento é experimental, em estudo ou não consta no rol de procedimentos, a negativa pode ser sustentada. No entanto, desde que o consumidor receba a devida explicação.
Assim, quando o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, é necessário verificar se houve violação de contrato, se o procedimento é obrigatório ou se a negativa baseou-se em critérios médicos e regulatórios.
Quando a negativa é considerada abusiva
A negativa se torna abusiva quando a operadora se recusa a cobrir um procedimento que está expressamente previsto no contrato ou incluído no rol de procedimentos obrigatórios. Também se considera abusivo recusar tratamento que representa risco à vida, à saúde ou à dignidade do paciente, inclusive, quando o tempo é fator decisivo.
Nesses casos, a simples recusa da operadora não retira o direito do consumidor de receber o tratamento. Portanto, quando o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico em situações como essas, em geral, considera-se a decisão uma violação dos direitos do consumidor e passível de revisão judicial.
Diretrizes terapêuticas e medicina baseada em evidências
É importante ter em mente que muitas operadoras usam diretrizes terapêuticas e protocolos de medicina baseada em evidências para justificar a negativa de procedimentos. Em alguns casos, essas diretrizes têm respaldo técnico e podem ser usadas para definir qual tratamento éo mais adequado.
No entanto, o protocolo não substitui a escolha do médico, que conhece o histórico, a gravidade e o quadro clínico do paciente. Por isso, quando o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, recomenda-se questionar se a operadora está impondo um protocolo genérico em vez de respeitar a autonomia do profissional que acompanha o paciente.
O que fazer na prática se plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico
O primeiro passo é solicitar, por escrito, uma justificativa detalhada da negativa. A resposta deve conter, de forma clara, em que dispositivo do contrato ou norma regulatória a operadora se baseou.
O próximo passo consiste em protocolar um recurso administrativo junto à operadora, apresentando pareceres médicos, laudos e qualquer documento que comprove a necessidade do tratamento. Muitas vezes, o simples registro e a pressão administrativa podem levar a operadora a rever a decisão.
Mas se a negativa não for revertida administrativamente ou quando o risco à saúde é iminente, deve-se ingressar com uma ação no Judiciário. Em situações de urgência, é possível solicitar uma liminar para obrigar a operadora a autorizar o tratamento, internação, exame ou medicamento necessários.
Vale lembrar que a liminar é uma medida provisória, mas tem força suficiente para impedir que a operadora se recuse a cobrir o procedimento enquanto o mérito do processo passa pela análise. Assim, mesmo quando o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, a Justiça pode agir para garantir o acesso ao cuidado.
Importância do advogado especializado
Atuar contra uma operadora de plano de saúde exige conhecimento técnico da legislação de saúde suplementar. Assim como da Lei dos Planos de Saúde, do Código de Defesa do Consumidor e das normas regulatórias.
Desse modo, um advogado especializado consegue analisar o contrato, identificar se houve abuso, reunir a documentação clínica necessária e escolher a melhor estratégia processual. Com isso, ele pode obter uma liminar rápida ou buscar uma indenização por danos morais e materiais.
Além disso, esseprofissional tem habilidade de mediar a negociação com a operadora e propor acordos extrajudiciais. Também evita que o paciente se sinta desamparado em um processo que envolve saúde, dinheiro e prazo.
Portanto, ao buscar um advogado para atuar em casos em que o plano de saúde negou tratamento prescrito pelo médico, é necessário fazer algumas verificações. Principalmente, se ele possui experiência específica em direito da saúde ou direito do consumidor e se já atuou em demandas semelhantes.
Conclusão
Negar cobertura a um tratamento prescrito pelo médico é algo que gera angústia, insegurança e, muitas vezes, prejuízo para a saúde do paciente. Por isso, o consumidor não deve aceitar essa decisão sem questionamento.
Além disso, entender o contrato, o rol de procedimentos, as diretrizes e os mecanismos legais permite diferenciar uma negativa legítima de uma negativa abusiva. Com o apoio de um advogado especializado, é possível buscar a reversão da recusa e garantir o acesso ao tratamento.
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