O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um documento que define o que os planos de saúde devem cobrir de maneira obrigatória. Desse modo, quando um medicamento está fora desse rol, os beneficiários enfrentam negativas de cobertura.
Isso é comum de acontecer até mesmo quando o remédio é prescrito por um médico com o intuito de tratar condições graves. Portanto, para entender como funciona esse procedimento e quais são as alternativas legais e práticas para acessar esses tratamentos, continue lendo este artigo.
Assim, você pode encontrar uma maneira assertiva de obter um medicamento fora do rol da ANS e garantir o seu direito ao remédio que precisa.
O que é o rol da ANS e porque existem medicamentos fora dele
O rol da ANS, atualizado de forma periódica, consiste em uma lista de medicamentos, procedimentos e terapias que os planos de saúde devem cobrir. Diante disso, um medicamento fora do rol da ANS, em geral, é considerado experimental.
O remédio também pode ser avaliado de alto custo ou sem incorporação formal após avaliação de eficácia e custo-benefício. No entanto, é importante ressaltar que essa exclusão não significa ineficácia. Afinal, muitos deles a Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprova e são usados globalmente com sucesso comprovado.
Quando o plano pode negar cobertura de medicamento fora do rol
Os planos de saúde negam cobertura quando o medicamento não consta no rol vigente, com isso, alegam limitação contratual. Porém, a negativa é abusiva se o remédio for único para tratar a doença, sem alternativa equivalente no rol e com evidências científicas de eficácia.
Alternativa 1: Negociação administrativa com a operadora
A boa notícia é que existem alternativas para tratar do medicamento fora do rol da ANS. Uma delas é a negociação, sendo que o primeiro passo é dar início a um diálogo com o plano de saúde. Nesse caso, solicite de maneira formal uma autorização com laudo médico detalhado, estudos clínicos e justificativa de ausência de alternativas no rol.
Além disso, registre os protocolos e os prazos que, em geral, são de 72 horas para situações de urgências. Afinal, é comum que as operadoras cedam diante de uma pressão documentada, uma vez que preferem evitar a judicialização.
Alternativa 2: Reclamação na ANS e Procon
Outra opção é registrar uma queixa no portal da ANS, mais especificamente uma Notificação de Intermediação Preliminar, e também no Procon. Isso é relevante porque esses órgãos mediam conflitos em até 5 dias úteis.
Desse modo, a ANS pode determinar a cobertura liminar se o medicamento atender critérios de incorporação excepcional. Ou seja, contar com eficácia comprovada, ausência de terapêutica alternativa e situação clínica grave.
Alternativa 3: Ação judicial com tutela de urgência
Mesmo com outras opções, a situação de medicamento fora do rol da ANS, normalmente, resolve-se de forma mais eficaz por meio do Judiciário. Afinal, as liminares obrigam a cobertura imediata em 24-48 horas, com base no artigo 196 da Constituição (direito universal à saúde).
Para tanto, os juízes analisam os seguintes aspectos:
- Prescrição médica fundamentada.
- Ausência de medicamento equivalente no rol.
- Evidências científicas (estudos em PubMed, diretrizes internacionais, etc).
- Risco à vida ou agravamento da doença.
Diante disso, é essencial reunir alguns documentos para recorrer, que são os seguintes:
- Contrato do plano e carteirinha.
- Relatórios médicos atualizados com CID e posologia.
- Negativa formal da operadora.
- Estudos clínicos e bulas do medicamento.
- Comprovação de ausência de alternativas no rol ANS.
Jurisprudência favorável e precedentes sobre medicamento fora do rol
Em decisão histórica do STJ (REsp 1.657.156), fixou-se que os planos de saúde devem cobrir medicamento fora do rol da ANS quando forem indispensáveis. Mesmo que não haja previsão contratual.
Desse modo, os tribunais estaduais concedem liminares em 90% dos casos de oncologia, doenças raras e HIV. Além disso, as atualizações do rol (como em 2023/2024) incorporaram alguns medicamentos, embora a judicialização ainda consiga acelerar o acesso prévio.
Como funciona o papel do advogado especializado
Um advogado especializado em direito da saúde e do consumidor é indispensável nesse contexto. Afinal, ele é responsável por interpretar cláusulas contratuais abusivas. Ele também consegue elaborar petições com um embasamento jurídico robusto e negociar extrajudicialmente.
No Judiciário, esse profissional pode garantir a tutela antecipada rápida, evitando erros processuais e cobrando até mesmo os danos morais por negativas indevidas. Dessa maneira, é possível dizer que os profissionais experientes obtém êxito na maioria dos casos. Isso ocorre porque eles acessam a jurisprudência atualizada e se conectam com peritos médicos, elevando as chances de sucesso.
Cuidados preventivos e dicas práticas
Agora, veja quais são os principais cuidados preventivos e dicas práticas para obter um medicamento fora do rol da ANS:
- Escolha por um plano de saúde com uma cobertura ampla e rede credenciada robusta.
- Mantenha o histórico médico organizado e informe as preexistências.
- Consulte o rol ANS atualizado no site oficial antes de iniciar o tratamento.
- Participe de associações de pacientes para receber um suporte coletivo.
Conclusão
Como você pode ver, os casos em que há um medicamento fora do rol da ANS não são barreiras intransponíveis. Para tanto, existem alternativas, como a negociação administrativa, a mediação regulatória e a ação judicial.
Essas opções são caminhos viáveis para acesso imediato. Além disso, com uma documentação sólida e assessoria jurídica, os beneficiários conseguem reverter as negativas e proteger sua saúde. Portanto, invista no conhecimento dos seus direitos para transformar limitações em soluções efetivas.
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